Witryny na świecie

Linki Bayera



Kliniczne podejście do postępowania leczniczego w zatruciu permetryną u kotów

Elise Mittleman, DVM, Lesley King, MVB, Diplomate ACVECC, ACVIM Sekcja intensywnej opieki, wydział badań klinicznych Szkoła Weterynarii University of Pennsylvania Philadelphia, PA

Kliniczne podejście do postępowania leczniczego w zatruciu permetryną u kotów Elise Mittleman, DVM, Lesley King, MVB, Diplomate ACVECC, ACVIM Sekcja intensywnej opieki, wydział badań klinicznych Szkoła Weterynarii University of Pennsylvania Philadelphia, PA Czym jest permetryna? Naturalne pyretryny otrzymywane są z ekstraktów kwiatów złocieni (z rodzaju Chrysanthemum) i wykazują naturalną aktywność insektycydów. Pyretroidy to syntetyczne insektycydy o strukturze chemicznej i aktywności podobnej do pyretryn, a permetryna to pyretryna używana w charakterze insektycydu. U psów permetryna stanowi skuteczny adultycyd przeciwko kleszczom, zapewniający również utrzymującą się aktywność repelentu (I). Odstrasza ona i zabija formy dorosłe i larwalne pcheł, kleszcze jelenie (przenoszące boreliozę), amerykańskie kleszcze psie (przenoszące gorączkę plamistą gór skalistych), kleszcze psie (przenoszące E. canis) i kleszcze Amblyomma americanum przez okres do czterech tygodni. Jak metabolizowana jest permetryna i czemu koty reagują odmiennie? Choć permetryna jest bardzo dobrze tolerowana przez psy, może powodować ciężkie lub śmiertelne reakcje u kotów. W normalnych warunkach metabolizm pyretryn i pyretroidów obejmuje detoksykację na drodze hydrolizy lub oksydacji przez esterazy osoczowe lub wątrobowe, po której następuje w wątrobie koniugacja do glukuronidów lub siarczanów. Metabolity te są następnie wydalane w moczu (2). Wiadomo, że u kotów glukuronizacja wątrobowa zachodzi ze znacznie niższą wydajnością, niż u innych ssaków. Uważa się, że to właśnie czyni je bardziej podatnymi na wolną detoksykację i wynikającą z niej akumulację permetryny (3). Jak koty stykają się z permetryną? Kontakt zazwyczaj obejmuje bezpośrednie podanie stężonej permetryny na skórę kota, przypadkowo lub celowo (4, 5). W przypadku użycia wobec kotów produktów zawierających stężoną permetrynę ich czynności pielęgnacyjne uniemożliwiają stwierdzenie, czy kontakt układowy nastąpił przez spożycie, czy wchłonięcie przez skórę. Co ważne, koty mogą również doznać pośredniej ekspozycji (i wykazać objawy kliniczne) po bliskim kontakcie z niedawno leczonym psem. Tego rodzaju kontakt może polegać na wzajemnej pielęgnacji sierści kota i psa lub zabawie, która zazwyczaj obejmuje gryzienie. Nie ma badań wskazujących, przez jaki okres kot powinien być oddzielany od psa, wobec którego zastosowano środek. Przy podejmowaniu decyzji o ewentualnej separacji kotów od psów poddanych leczeniu należy wziąć pod uwagę bliskość kontaktów kota i psa. Jeśli konieczna będzie separacja, np. jeśli psy i koty wzajemnie pielęgnują swoją sierść, wydaje się, że odpowiednie jest zastosowanie minimalnego czasu 24 godzin, choć istnieje jedno doniesienie o wystąpieniu zatrucia u kota po 48 godzinach separacji od dwóch psów poddanych działaniu środka (5). Jaki jest mechanizm toksyczności zatrucia permetryną? Wszystkie permetryny i pyretroidy charakteryzują się takim samym podstawowym mechanizmem działania u owadów i ssaków – wpływają na kanały sodowe, modyfikując przepływ sodu do komórki, czego efektem jest przedłużona depolaryzacja i wielokrotna aktywacja wzbudzanych komórek. Prawidłowa depolaryzacja błony komórkowej wiąże się z dużym napływem sodu przez bramkowane kanały w błonie komórkowej. Potencjał czynnościowy ulega zahamowaniu na skutek stopniowego zamykania kanałów sodowych i otwieraniu kanałów potasowych, co prowadzi do ponownej polaryzacji komórki i przywrócenia jej stanu spoczynkowego (6). Związki perytroidowe i perytryny przedłużają napływ sodu, czego skutkiem jest przedłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego i wielokrotna aktywacja (1). Jakie są objawy kliniczne zatrucia permetryną? U kotów objawy zatrucia permetryną zazwyczaj rozwijają się w czasie od kilku godzin do 3 dni po ekspozycji i dotyczą ośrodkowego układu nerwowego (3). Bezpośrednie skutki nadmiernej stymulacji neurologicznej obejmują wzmożoną nadpobudliwość, drżenie, ogólne fascykulacje, przeczulicę, nadmierne ślinienie, hipertermię, wymioty, depresję i napady padaczkowe (4). Objawy kliniczne zazwyczaj prowadzą do wyzdrowienia lub śmierci w ciągu 48–72 godzin. Wtórne efekty przedłużonych objawów neurologicznych oraz hipertermii mogą obejmować odwodnienie, hipowolemię, zaburzenie równowagi elektrolitowej, kwasicę metaboliczną, obrzęk mózgu, niekardiogenny obrzęk płuc oraz inne skutki ogólnoustrojowe, takie jak uogólnione wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (disseminated intravascular coagulation, DIC) i niewydolność nerek. Objawy kliniczne zatrucia permetryną u kotów Nadpobudliwość Drżenie Napady padaczkowe Przeczulica Nadmierne ślinienie Wymioty Depresja Śmierć Jak rozpoznaje się zatrucie permetryną i jakie są rozpoznania różnicowe? Rozpoznanie przeprowadza się na podstawie objawów klinicznych oraz wywiadu dotyczącego bezpośredniego zastosowania permetryny u kota lub pośredniego kontaktu kota z leczonym psem. Dokładny wywiad stanowi najważniejszy aspekt diagnozy i powinien obejmować dostarczenie przez właściciela opakowania produktu w celu zweryfikowania przypuszczalnej toksyny. Obraz hematologiczny, wyniki biochemii oraz analizy moczu są zasadniczo prawidłowe, poza reakcjami na stres, ale mogą wykazać niewydolność organów wewnętrznych lub zaburzenie czynności wtórne wobec ciężkich, przedłużających się objawów neurologicznych. Wykonanie tych badań może zmienić plan leczenia i rokowania u ciężko chorych kotów lub może umożliwić stwierdzenie wcześniejszej choroby, której objawy mylone są z zatruciem. Możliwe jest zmierzenie poziomu pyretroidów w tkance, ale wykazuje on niewielką korelację z ciężkością choroby lub śmiercią (1). Konieczne jest odróżnienie zatrucia permetryną od kontaktu z innymi truciznami, takimi jak metaldehyd, strychnina, 5-fluorouracyl, 4-aminopirydyna, kofeina, teobromina oraz inne metyloksantyny, kokaina, amfetaminy, fosforany organiczne, chlorany organiczne, fluorooctan sodu (1080), fluorooctan i karbaminian (1). Należy również wziąć pod uwagę choroby, które mogą powodować aktywność napadową (udar mózgu, zaburzenia elektrolitów oraz nieprawidłowości wewnątrzwydzielnicze). Jak leczy się zatrucie permetryną? Zatrucie permetryną u kotów można leczyć i w przypadku szybkiego rozpoznania oraz wczesnego rozpoczęcia właściwego leczenia rokowania są zasadniczo korzystne. Główne cele leczenia obejmują: - Kontrolę objawów neurologicznych - Regulację temperatury - Ocenę i stabilizację układów organów wewnętrznych - Odkażenie Poniżej przedstawiono procedurę postępowania leczniczego (3, 7): 1. Uzyskanie dostępu naczyniowego Niezwłocznie po rozpoczęciu wizyty należy umieścić w żyle obwodowej, zazwyczaj głowowej, krótki wenflon umieszczony na igle. Jeśli dostęp naczyniowy nie jest możliwy ze względu na ciężkość drżenia lub napadów padaczkowych, możliwe jest podanie przez maskę wziewnego anestetyku (izofluranu lub sewofluranu), w celu uzyskania dostępu do naczyń krwionośnych. W miarę możliwości pobrać próbkę krwi z cewnika dożylnego w celu uzyskania minimalnego obrazu (hematokryt, składniki stałe, poziom cukru, stężenie mocznika i rozmaz), całkowitej liczby krwinek i biochemii. Najszybciej jak to możliwe pobrać mocz do analizy. 2. Opanowanie objawów neurologicznych Priorytetem jest opanowanie napadów i termoregulacja. Przedłużające się napady padaczkowe mogą spowodować obrzęk mózgu i jego nieodwracalne uszkodzenie. Czasami uzyskanie właściwej kontroli napadów może być trudne, co uniemożliwia pełne opanowanie fascykulacji i drżenia. W przypadku umiarkowanego drżenia stosuje się 44 mg/kg metokarbamolu dożylnie (Robaxin V, środek zwiotczający mięśnie o działaniu ośrodkowym). Ciężkie drżenia należy opanować podając dożylnie 55-220 mg/kg metokarbamolu, nie przekraczając dawki 330 mg/kg/dzień (8). Szybko podać połowę wybranej dawki (ale nie szybciej, niż 2 ml/min.). Następnie podawanie przerywa się na krótko do rozluźnienia kota, a następnie kontynuuje do uzyskania pełnego efektu. Metokarbamolu nie należy podawać podskórnie i należy unikać wynaczynienia. Możliwe jest podjęcie próby dalszej kontroli drżenia za pomocą metokarbamolu podawanego doustnie, gdy kot będzie jadł (68–132 mg/kg doustnie co 8–12 godzin). W przypadku kotów niereagujących właściwie na metokarbamol możliwa jest próba zastosowania terapii wspomagającej z użyciem środków uspokajających, środków przeciwdrgawkowych i środków znieczulających: możliwe jest podawanie diazepamu (dożylnie, 0,2–0,5 mg/kg) porcjami do skutku. Fenobarbital można podawać dożylnie w porcjach 2–4 mg/kg do łącznej dawki 16 mg/kg w ciągu pierwszych 24 godzin, następnie w razie potrzeby 1–2 mg/kg dwa razy dziennie jako dawkę podtrzymującą. W rzadkich przypadkach koty niereagujące na metokarbamol, diazepam i fenobarbital wymagają znieczulenia ogólnego w celu właściwego opanowania objawów neurologicznych. Możliwe jest użycie propofolu w bolusach 1–4 mg/kg lub jako wprowadzenie do znieczulenia ogólnego, ale nie należy go używać do podtrzymywania ze względu na skutki uboczne u kotów przy dłuższym stosowaniu (8). Możliwe jest dożylne podanie tiopentalu w dawce 5–22 mg/kg (8). Znieczulenie ogólne można również osiągnąć za pomocą wziewnych środków znieczulających, takich jak izofluran. Koty wymagające znieczulenia ogólnego do opanowania ciężkich objawów neurologicznych należy uważnie i w sposób ciągły monitorować, korzystając z aparatów, takich jak elektrokardiograf, kapnograf i pulsoksymetr (patrz niżej). Ciało należy utrzymywać pod kątem 30 stopni z podwyższoną głową, w celu zminimalizowania wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Należy uważać, by nie zginać lub skręcać szyi, ponieważ zwiększa to ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Z tego samego powodu należy unikać wywierania nacisku na żyły szyjne. Co 4–6 godzin pacjenta należy obracać z boku na bok, aby zapobiec niedodmie płuc. Aby nie dopuścić do owrzodzenia rogówki, oczy należy nawilżać sztucznymi łzami. Priorytetem jest termoregulacja i nieustanna ocena układów organów wewnętrznych (patrz niżej). Należy unikać podawania ketaminy, ponieważ może ona powodować zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego i usposabiać do napadów padaczkowych. Atropina również nie jest wskazana, ponieważ objawy nie są wynikiem hamowania aktywności acetylocholinoesterazy. 3. Regulacja temperatury Regulacja temperatury pełni kluczową rolę. U wielu kotów występuje znacząca hipertermia wynikająca z nadmiernej aktywności mięśni. Długotrwała ciężka hipertermia może powodować uogólnione uszkodzenia nabłonka naczyń włosowatych, wstrząs i rozsianą koagulopatię wewnątrznaczyniową. Hipotermia może powodować zmianę kinetyki kanałów jonowych i zwiększać toksyczność pyretryn i pyretroidów wobec układu nerwowego. Należy zaprzestać aktywnego chłodzenia pacjenta po osiągnięciu temperatury 39,5°C. Kontrola objawów neurologicznych za pomocą środków uspokajających i przeciwdrgawkowych oraz kąpiele i zbytnie chłodzenie często prowadzą do hipotermii. W trakcie początkowej stabilizacji temperaturę w odbycie należy mierzyć co 15 minut, następnie co 1–2 godziny, w zależności od stanu pacjenta. U kotów w ciężkim stanie może być konieczne utrzymywanie temperatury ciała za pomocą termoforów z przepływem ciepłej wody lub nadmuchu ciepłego powietrza. 4. Ocena i stabilizacja układów wewnętrznych Po opanowaniu napadów padaczkowych, lecz przed odtruciem, pacjenta należy poddać ponownemu badaniu, oceniając i stabilizując pracę organów wewnętrznych. Należy zbadać i nieustannie kontrolować kluczowe układy organów pacjenta. Częstotliwość badań kontrolnych i czujność monitorowania są bezpośrednio związane z ciężkością objawów. Układ sercowo-naczyniowy Możliwe jest wystąpienie znaczących ubytków płynów na skutek wymiotów, nadmiernego ślinienia, zwiększonej niekontrolowanej utraty z powodu napadów padaczkowych lub drżenia, oraz wycieków kapilarnych u kotów ze wstrząsem lub DIC. Ocena stanu hemodynamicznego pacjenta jest niezwykle ważna i powinna obejmować ocenę nawodnienia (napięcie skóry, pozycja gałki ocznej, błony śluzowe, hematokryt, składniki stałe) i perfuzji (częstość akcji serca i siła pulsu, czas ponownego napełnienia naczyń włosowatych [capillary refill time], ciśnienie krwi). Koty o słabym pulsie lub niskim ciśnieniu krwi (wskazującym na hipowolemię) mogą wymagać reanimacji wstrząsowej z bolusami płynu (dawki zrównoważonych elektrolitów zastępczych do 20–60 ml/kg w porcjach 10–20 ml/kg). Dalsze wymagania dotyczące wymiany i utrzymania płynów zależne są od ciężkości i czasu trwania objawów klinicznych (wymioty, ślinienie, nieustające drżenia) i mogą przekroczyć dzienne wymagania dla zdrowych kotów (40–60 ml/kg). Układ oddechowy Potencjalne ostre powikłania oddechowe zatrucia permetryną mogą obejmować zachłystowe zapalenie płuc i niekardiogenny obrzęk płuc. Ocena układu oddechowego powinna obejmować uważne osłuchanie płuc i w razie potrzeby pulsoksymetrię i zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Należy zapewnić uzupełnienie tlenu i w razie dowodów na nieprawidłowe funkcjonowanie płuc, dostosować terapię płynami (zazwyczaj przez ograniczenie). Koty z zachłystowym zapaleniem płuc mogą wymagać leczenia antybiotykami, natomiast cierpiące na niekardiogenny obrzęk płuc zazwyczaj reagują na leczenie zachowawcze. Układ moczowy Ostra niewydolność nerek stanowi potencjalne powikłanie słabej perfuzji nerek oraz hipertermii, zwłaszcza w przypadku nieprawidłowej czynności nerek przed początkiem zatrucia. Czynność nerek i wydalanie moczu należy ocenić i monitorować przynajmniej co 4–6 godzin przez obserwację i dokumentację wydalania moczu, obmacywanie pęcherza moczowego, ocenę stężenia mocznika we krwi, pomiar poziomu kreatyniny, ciężar właściwy moczu (przed leczeniem płynami) i okresowe badanie osadów moczu na obecność wałeczków moczowych. Koty ze zmniejszonym wydalaniem moczu (< 1 ml/kg/godz.) lub podwyższonym stężeniem mocznika we krwi oraz poziomem kreatyniny należy leczyć przez optymalizację objętości śródnaczyniowej oraz ciśnienia krwi tętniczej. W przypadku dowodów na zmniejszone wydalania moczu pomimo właściwej objętości oraz ciśnienia krwi, wskazane jest podanie środków moczopędnych. Metabolizm Należy dokonać początkowych pomiarów poziomu cukru we krwi, elektrolitów i w miarę możliwości równowagi kwasowo-zasadowej, a następnie monitorować te parametry co 4–6 godzin. Zaburzenia takie jak hipertermię, hipo- lub hiperglikemię, hipo- lub hiperkalemię i kwasicę należy korygować przez właściwe dostosowanie leczenia płynami lub suplementacją. 5. Odkażanie Odkażanie należy rozpocząć dopiero po ustabilizowaniu pacjenta. Odkażanie obejmuje mycie pacjenta z użyciem łagodnego detergentu (np. mydła w płynie), a następnie spłukanie dużą ilością wody o temperaturze ciała. Woda nie powinna być zbyt ciepła, gdyż może to powodować dalsze wchłanianie insektycydu na skutek zwiększonego przenikania skórnego (2). Wymagane jest zastosowanie dużej ilości łagodnego detergentu, ponieważ pyretryny i pyretroidy słabo rozpuszczają się w wodzie. Należy zwrócić szczególną uwagę na temperaturę ciała pacjenta przed, w trakcie i po odkażaniu. Jeśli w ciągu godziny od kontaktu nastąpiło znaczące spożycie, a pacjent jest świadomy, nie pod wpływem środków znieczulających lub usypiających, możliwe jest doustne podanie węgla aktywnego (2 g/kg). Możliwe jest także podanie środka przeczyszczającego (70% sorbitol, 3 ml/kg, doustnie). Węgiel aktywny (lub dowolne inne leki doustne) należy podawać tylko pacjentom w minimalnym zakresie bezobjawowym, by uniknąć zachłystowego zapalenia płuc. Rokowania Choć zatrucie permetryną u kotów wiąże się z wysokim stopniem śmiertelności, większość przypadków umiarkowanego zatrucia odzyskuje zdrowie w ciągu 24–72 godzin przy wczesnym, agresywnym i właściwym leczeniu, nie są też oczekiwane długoterminowe następstwa (2). Pacjentów z ciężkimi objawami zatrucia należy traktować jak krytycznie chorych, stosując wzmożoną uwagę przy monitorowaniu i leczeniu, zgodnie z opisem powyżej. Na podstawie dostępnej literatury trudno jest określić rzeczywistą śmiertelność u kotów z objawami klinicznymi zatrucia, ale wydaje się ona być znaczna. Dwie słabo zdefiniowane serie przypadków sugerują, że śmiertelność może wynosić w granicach 25-35% (4, 5), jednak niepotwierdzone doniesienia doświadczonych specjalistów z oddziałów intensywnej opieki sugerują korzystniejsze wskaźniki przeżywalności. Należy podjąć więcej badań w celu zdefiniowania rzeczywistej śmiertelności. Co ważniejsze, lekarze weterynarii przepisujący permetrynę dla psów powinni podejmować stanowcze wysiłki mające na celu poinstruowanie właścicieli o właściwym stosowaniu tych związków. Piśmiennictwo 1. Peterson ME, Talcott PA. Small Animal Toxicology. Philadelphia, WB Saunders, 2001:687-694. 2. Whittem T. Pyrethrin and pyrethroid insecticide intoxication in cats. Compend Contin Edu Pract Vet. 17(4):489-492, 1995. 3. Richardson, JA. Permethrin spot-on toxicosis in cats. J Vet Emer Crit Care. 10(2): 103-106, 2000. 4. Gray A. Permethrin toxicity in cats (letter to the editor). Vet Record. 147(19):556,2000. 5. Meyer EK. Toxicosis in cats erroneously treated with 45 to 65% permethrin products. J Am Vet Med Assoc, 215:198-202, 1999. 6. Cunningham JG. Textbook of Veterinary Physiology. Philadelphia, WB Saunders, 1997: 33-47. 7. Hansen SR. Pyrethrins and pyrethroids in dogs and cats. Compend Contin Edu Pract Vet. 16:707-712, 1994. 8. Plumb DC. Veterinary Drug Handbook, 4th ed. St. Paul, PharmVet Publishing.

Wyszukiwarka produktów

Informacje o naszych produktach