Formularz Zgłoszenia Działania Niepożądanego

Pola oznaczone gwiazdką * są polami obowiązkowymi

Dane kontaktowe osoby dokonującej zgłoszenia

Dane kontaktowe właściciela zwierzęcia

Informacje o pochodzeniu

Miejsce zakupu (nazwa Hurtowni weterynaryjnej)

Dodatkowe dane kontaktowe

Kogo dotyczy zdarzenie niepożądane


Informacje na temat zwierzęcia


kg

W przypadku stwierdzenia zdarzenia niepożądanego u człowieka

Informacje o produkcie



Szczegółowy opis zdarzenia niepożądanego *

Leczenie zdarzenia niepożądanego / objawu *



Wymagalność kontaktu *

Załączniki


Zabezpieczenie antyspamowe