Formularz Zgłoszenia Działania Niepożądanego

Pola oznaczone gwiazdką * są polami obowiązkowymi

Dane kontaktowe osoby dokonującej zgłoszenia

Miejsce zakupu

Dane kontaktowe właściciela zwierzęcia

Informacje o pochodzeniu

Kogo dotyczy zdarzenie niepożądane


Informacje na temat zwierzęcia


kg

W przypadku stwierdzenia zdarzenia niepożądanego u człowieka

Informacje o produkcie



Szczegółowy opis zdarzenia niepożądanego *

Leczenie zdarzenia niepożądanego / objawu *



Dodatkowe pytania przy stosowaniu obroży *






Dodatkowe pytania w przypadku infestacji kleszczy/pcheł *






Dodatkowe pytania dotyczące stosowania Profender Tabletki *



Wymagalność kontaktu *

Załączniki


Zabezpieczenie antyspamowe